Kunstaugen Voraussetzungen und Grenzen der Versorgung
von Dr.sc.nat. O. E. Martin

Nach einem Vortrag, gehalten am 12. Nov. 1998 anlässlich einer Postgraduate-Fortbildung der Augenklinik
Luzern, veröffentlicht in [1].

Ziele und Wünsche
Abhängigkeiten
optischer Eindruck (Kosmetik)
Physiologie
Handling
zeitliche Abhängigkeit
Folgerungen
physische Voraussetzungen
"Wünsche" des Ocularisten

Ziele und Wünsche
Je nachdem, für wen ein Kunstauge bestimmt ist, und wer letztlich über dessen Ausführung entscheidet,
sind Ziele und Wünsche der prothetischen Versorgung recht unterschiedlich:

- Bei Säuglingen und Kleinkindern steht mit Sicherheit der Erhalt, bzw. die Vergrösserung des
Konjunktivalsacks als Ziel an erster Stelle. Zu berücksichtigen gilt aber, dass das Orbitawachstum leider
nicht immer mit dem Wachstum der Weichteile Schritt hält, und dass mit zuviel Druck auch Schaden
angerichtet werden kann. Die Eltern solcher Kinder müssen zur engen Zusammenarbeit bereit sein, d.h.,
sie müssen mindestens einmal täglich das Kunstauge herausnehmen und reinigen. Nur so gewöhnt sich
ein Kleinkind an diesen Vorgang und lässt bei der nächsten Prothesenanfertigung den Ocularisten auch
unterschiedliche Formen ausprobieren.

- Bei Jugendlichen beginnt der Wunsch nach optimaler Kosmetik eine Rolle zu spielen. Einfaches "Handling"
und möglichst fester Sitz des Kunstauge sind aber ebenso wichtig.

- Bei Erwachsenen beobachtet man zwei unterschiedliche Gruppen: Die Einen haben sich mit ihrer Situation
abgefunden; sie möchten ein möglichst problemloses Kunstauge erhalten, um nicht ständig an den
Augenverlust erinnert zu werden. Sie akzeptieren , dass auch ein gutes Kunstauge eben auch nur eine
Prothese ist und bleibt. Die Anderen hadern auch noch nach Jahren mit ihrem Schicksal und sind mit der
erreichten Kosmetik nie zufrieden. Oft soll das Kunstauge zu voluminös angefertigt werden, vielleicht im
Sinne einer Überkompensation des erlittenen Verlustes. Hinweise zur schlechten Verträglichkeit eines zu
grossen Kunstauge wollen sie nur selten akzeptieren.

Der Ocularist wünscht sich (nebst einem zufriedenen Kunden) vor allem, dass sein Produkt möglichst
unauffällig und gut verträglich ist.

Abhängigkeiten
Ein Kunstauge tritt über seine Form mit den Widerständen des Konjunktivalsacks (in drei Dimensionen) in
Wechselwirkung. Der Sitz eines Kunstauge wird bestimmt durch ein dynamisches Gleichgewicht aller auf das
Kunstauge wirkenden Kräfte. Dynamisch deshalb, weil je nach Blickrichtung und Lidöffnung die Widerstände,
und damit auch die einwirkenden Kräfte unterschiedlich stark sind. Dank dieser Wechselwirkung lassen sich mit unterschiedlichen Formen, Grössen und Wölbungen auch unterschiedliche Effekte erzielen. Allerdings, wie so
oft in der Natur, besteht gleichzeitig auch ein enges Netz von Abhängigkeiten, d.h., bei der Formkonzeption
eines Kunstauge müssen immer die positiven, wie auch die negativen Effekte gegeneinander abgewogen
werden. Im Folgenden möchte ich einige Abhängigkeiten skizzieren:

optischer Eindruck (Kosmetik)
Die Kosmetik ist bei dem "Produkt Kunstauge" ein ganz wichtiger Punkt, allgemeingültige Beurteilungskriterien
gibt es jedoch nicht. Neben dem Fehlen solcher Kriterien kommt noch dazu, dass der betroffene Patient sich
selbst in der Regel nur im Spiegel sieht. Dieses wahrgenommene Bild (eine eigentliche Fotografie) ist statisch.
Von seiner Umgebung wird der Kunstaugen - Träger jedoch dynamisch wahrgenommen. Es muss also auch
unbedingt zwischen statischer und dynamischer Kosmetik unterschieden werden!

- Optische "Grösse" (vertikale Lidspaltöffnung) : Sie wird beeinflusst vom Gesamtvolumen des Kunstauge,
von dessen vertikaler Ausdehnung und Wölbung. Die vertikale Lidspaltöffnung kann aber auch zu einer Lidschlussinsuffizienz mit all ihren unangenehmen Folgen führen.

- Die Lidspaltform wird prothetisch beeinflusst durch die vertikale Ausdehnung und Wölbung des Kunstauge.
Je mehr vertikale Lidspaltöffnung angestrebt wird, desto kreisförmiger wird ein ursprünglich mandelförmiger
Lidspalt.

- Farbe der Iris- und Sclera-Imitation: Ein Kunstauge wird schon aufgrund der fehlenden Pupillenreaktion nie
für alle Situationen die richtige Farbgebung aufweisen. Da aber Kontraste eher auffallen, vor allem auch bei
Bewegung, tut man gut daran, die Iris eher etwas heller und die Sclera etwas dunkler zu wählen.

- Pupillengrösse: Auch hier gilt, dass kontrastreiche Flächen auffallen, deshalb wählt man bei eingeschränkter
Beweglichkeit der Prothese eher einen etwas grösseren Pupillendurchmesser.

- Beweglichkeit: Grössere, voluminösere Kunstauge bewegen sich tendenziell immer schlechter!

Physiologie
Ein Kunstauge sollte problemlos getragen und vertragen werden. Das beste Ergebnis ist erreicht, wenn der
Patient sein Kunstauge vergisst. Leider gibt es immer wieder Fälle, die von diesem Ziel weit entfernt sind:

- Der komplette Lidschluss ist (prothetisch betrachtet) abhängig vom Volumen, der vertikalen Ausdehnung
und der Wölbung des Kunstauge (natürlich auch von evtl. Narbenzügen und eingeschränkter Muskelfunktion).
Ist der Lidschluss nicht vollständig, führt dies unweigerlich über eine trockene Prothesenvorderfläche zur
Reizung der Conjunctiva. Hält dieser Zustand lange an, wird ein "malignant retracted eye socket" induziert.

- Ähnlich verhält es sich mit dem Prothesenmaterial: Idealerweise sollte eine Kunstauge-Oberfläche hart,
möglichst glatt und gut benetzbar sein. Ist es biologisch auch noch inert, wird es gut vertragen werden.
Diese Bedingungen erfüllt Kryolithglas in hervorragender Weise. Kunststoffprothesen aus PMMA (Plexiglas)
haben dem nur ihre Unzerbrechlichkeit entgegen zu stellen. Ihre Oberfläche wird schnell rauh und ist hydrophob.
Die biologische Verträglichkeit ist umstritten (Restmonomere) und hohes Gewicht von grossen Prothesen führt
zu unnötiger Unterlidbelastung.

Es soll an dieser Stelle jedoch nicht verschwiegen werden, dass gewisse Prothesenformen sich nur mit
Kunststoff oder auch nur mit Glas (z.B. superdünne Bulbusschalenprothesen) herstellen lassen.

Handling
Auch die problemlose Handhabung des Kunstauges ist nicht nur von der Geschicklichkeit seines Trägers
abhängig:

- Fester Sitz : Dieser ist abhängig vom Kunstauge-Volumen (in Relation zum Volumen des Konjunktivalsacks)
und der Tiefe des unteren Fornix. Er wird in der Regel verstärkt durch akzentuierte Ränder. Allerdings kann
deren Druck auf eng umschriebenes Gebiet auch kontraproduktiv wirken, indem Schwellungspolster erzeugt
werden. Prinzipiell gilt : Je voluminöser eine Prothese wird, desto leichter wird sie aus dem Konjunktivalsack
heraus gestossen.

- Reinigung : Ein guter Lidschluss macht die Prothesenreinigung seltener notwendig. Berufliche Exposition
(Staub, Zugluft) und Mikroklima des Wohnortes (z.B. trockene Berggebiete) müssen bei der Form- und Grössenkonzeption eines Kunstauge ebenfalls berücksichtigt werden.

zeitliche Abhängigkeit
Diese lässt sich einteilen in die

- Zeit vor der Prothesenanfertigung: Die Vorgeschichte (Narben, postop. Oedeme) oder auch Schwellungen
durch zu lange getragene Prothesen beeinflussen natürlich den Sitz eines Kunstauge.

- Zeit nach der Prothesenanfertigung: Jedes Kunstauge altert, die Oberfläche wird rauh und reizt damit die Konjunktiva. Übermässiger Tränenfluss setzt ein und Schwellungspolster entstehen. Die Gefahr einer Lidschlussinsuffizienz steigt,
gleichzeitig ist der Sitz des Kunstauge nicht mehr optimal.

Folgerungen
Die dargelegten Abhängigkeiten lassen nur einen Schluss zu: Jedes Kunstauge ist ein Kompromiss, wobei
dieser, wie schon erwähnt, zustande kommt aus einer Mischung

- der Wünsche des Patienten (und seiner Umgebung)

- der Vorstellungen des behandelnden Arztes

- der Ideen des Ocularisten

Gemäss Medizinalprodukte - Verordnung übernimmt der Hersteller jedoch die volle Verantwortung für sein
Produkt "Kunstauge". Er tut also gut daran, bezüglich der Verträglichkeit den Kompromiss immer auf der
sicheren Seite zu suchen!

physische Voraussetzungen
Oft wird gefragt, wie denn der ideale Kunstaugen - Konjunktivalsack aussehen sollte. Diese Frage lässt
sich so nicht beantworten, da die medizinische Vorgeschichte immer gewisse Kunstaugen-Formen und
Effekte impliziert, damit aber auch andere ausschliesst. Es gilt, folgende Fälle zu unterscheiden :

-(phthisischer) Bulbus vorhanden; Bulbus-Schalenprothese (überdurchschnittlich gute Beweglichkeit
des Kunstauge)

- Bulbus enukleiert, eviszeriert, ohne Implantat; grosse Doppelwandprothese

- mit Implantat; Doppelwandprothese mit guter Beweglichkeit

- mit grossem Implantat; Bulbus-Schalenprothese, sehr gute Beweglichkeit, oft aber Lidschlussinsuffizienzen

einige "Wünsche" des Ocularisten:
- Tiefer unterer Fornix (4 bis 6 mm): Für den festen Sitz eines Kunstauge ist ein genügend tiefer unterer Fornix
unabdingbar, er gibt der Prothese Halt, vor allem bei Änderungen der Blickrichtung nach oben und bei abrupten
£Bewegungen des Kopfes.

- Ähnliche Tiefen des oberen und unteren Fornix: Dies führt zu "harmonischen" Prothesenformen, welche sich
besser bewegen. Muss die Iris-Cornea-Imitation aus Konfigurationsgründen im Bereich des Prothesenrandes
liegen, führt dies wegen deren Materialdicke unweigerlich zu Schwierigkeiten.

- Zentriertes Implantat: Ein disloziertes Implantat führt oft zu "unmöglichen" Prothesenformen: An einer Seite voluminös,
um den Konjunktivalsack zu füllen, an der anderen möglichst dünn, um das Implantat zu decken, gleichzeitig
aber den Lidspalt nicht unnötig zu öffnen. Abgesehen davon wird solch ein Implantat seiner Aufgabe als Bewegungszentrum des
Kunstauge nicht mehr gerecht.

- Implantatgrösse: Je mehr Platz (Volumen) für das Kunstauge vorhanden ist, desto besser lassen sich mit der
Prothesenform (Wölbungen) gewisse Effekte erzielen. Oft führen grosse Implantate zu Lidschlussinsuffizienzen
(Unverträglichkeit). Auch werden Dehiszenzen häufiger über grossen Implantaten beobachtet.

- Möglichst wenig operative Eingriffe: Bei jedem Eingriff geht Konjunktiva verloren, dies wirkt sich direkt als
Volumenverlust des Konjunktivalsacks aus.

- Vorzugsorientierung des Konjunktivalsacks: Wenn immer möglich sollte dieser in der Horizontalen ausgedehnter
als in der Vertikalen sein. Dies wirkt Drehtendenzen des Kunstauge (um die sagittale Achse) entgegen und ergibt
ein stabiles Gleichgewicht, ohne eine Lidschlussinsuffizienz zu begünstigen!

[1] Martin O.E., Schweiz. Fachzeitschrift für augenärztliche Medizin und Technologie OPHTA, 2/1999






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